论《黄帝内经》淋证的病因证治
中医对淋证的认识，始见于《黄帝内经》有“淋”、“淋溲”等记述。其后，历代中医文献关 于淋证命名记述较多，例如：有淋沥、五淋，简称为“淋"。又有根据其症状表现分为热淋、血淋、气淋、砂石淋、膏淋、劳淋、冷淋等。若起病急骤者’又称之为暴淋、卒淋。妇女在妊 娠期和产后患淋者，称之为子淋、产后淋。老人患之为老淋，等等。但从当今内科临床所见，仍以“五淋”即热淋、血淋、石淋、骨淋、劳淋为多。本病相当于现代医学中的泌尿系急、慢性感染、泌尿系结核、肿瘤、结石、乳糜尿、前列腺急、慢性炎症等病症的病程中出现 的以尿频、尿急、淋沥不尽、尿道涩痛，或见尿血、尿石、尿如脂膏，小腹拘急，痛引脐周等; 特征的证候者，均属中医“淋证”范畴。
(—)病因病机
中医对淋证的发病机制，历代医家多有阐述，并有发挥'尤其时至今日对其发病机制 的认识更趋深入、贴切。现归纳如下。
1.
由于肾、膀胱、前列腺、外生殖系等下焦部位或受湿热毒邪入侵，或由 外阴不洁、性事频繁等以致秽浊毒邪上犯尿系，或由下肢丹毒等湿热邪毒壅遏上行膀胱;或因饮食肥甘酒辣食品，致脾胃运化失常，积湿蕴热、滞阻下焦，使膀胱气化失常而现小便 灼热刺痛、尿频、尿急而急发热淋。下焦热盛伤络而致血随尿出，发为血淋。湿热久蕴，煎 熬尿液杂质，而成石淋。湿热阻滞水道，脂浊不循常道而渗入膀胱与小便相混而为膏淋等。
2.
肝主疏泄，若肝气郁结，失于疏泄，则会影响肾与膀胱的水液代谢功 能，常可见到水液湿热下趋，蕴蓄膀胱，阻遏气化，从而发作尿频、尿急、尿灼痛，伴小腹胀急，时有尿意。越遇情急之时越想排尿而尿解不畅，且每次总有解不尽之感，尿量亦不多。或因肝郁气滞，久而化火，气火下趋，熏灼膀胱，致膀胱难以气化，或因常忍小便致气郁、尿 聚，水道失畅，亦可成淋。症见脐下胀满不舒，或胀急疼痛、尿解不畅等，此乃气滞所致的 气淋实症,而非中气虚弱所致的劳淋之虚证。
3.
肾与膀胱，互为表里，互有经脉相系，水道相通。若因先天禀赋不足，或年老体弱，肾气亏虚，或因房劳过伤，或因肾病日久，皆可使肾与膀胱约束小便能力减 弱，而易发生尿频、尿短少或尿失禁而成淋证。此外，治之失当，如久用通利，损及肾气，亦伤肾阴，则使肾之气阴两伤。或由肾病及脾，伤及脾气使脾虚气陷，中气不足致溲变，而成劳淋。
此外，尚有尿系新生肿瘤、前列腺腺体组织增生及菌、虫、秽毒入侵，以致压迫、损害尿系，导致脾、肾、膀胱等气机疏泄失常，气血郁滞，气虚下陷，气化不能，司便力弱，从而发生尿频、尿急、尿痛、尿血、尿解不畅、小腹作痛等淋证证候。
由上可知，淋证之作，主因热、湿毒邪为患，其病在肾与膀胱，但又与肝、脾等脏相关， 若因这些脏器功能受损，即可受邪而病。其病之初多见实证，久则由实转虚，以致正虚邪 盛而虚实相兼为患，迁延日久则易反复发作，而成难治之证。
(二)辨治要点
1
常规而言,初次急性发作的淋证，多由热毒、湿毒、气滞所致，治之总离不开清热利湿解毒方药。例如，血淋急发多因实热火毒灼伤肾系脉络、脉破血溢 而致，治之除清利湿热外，还应清心、凉血、止血，或祛瘀止血。石淋亦因湿热之邪为患，水湿久受热邪煎熬则凝聚成石，治之当清利与化石、排石兼施，久则又当扶补，攻石并投。对于肝气郁结化火，失于疏利而作的气淋，当以疏利气机，兼清郁火为治。而对中气虚陷或肾虚失摄的劳淋，则当补肾、补脾益气升陷为主。
2
清代医家李用粹明确提出：“淋有虚实，不可不辩”，如何辩其虚实，我们体会先从发病新久辩，新病病程较短者，多由膀胱湿热为患，以实证为多;久病反复发作，迁延日久的多由脾肾亏虚所致，以虚症为多，但也有虚实相兼的。有从尿时痛与不痛辩，有尿痛的属实，无尿痛者属虚。也有从尿色辨，见尿黄浑、尿血鲜红有血块、尿如脂膏、尿有沙石的新发病者多为实证;尿清长色白面色少华、脉沉细弱等则为虚证。凡实证在正气尚盛，湿热毒邪亦盛之时，当以攻邪为要，务使邪尽，以防留有后患。而对邪少正虚者当予补虚为主，扶正达邪。虚实夹杂者，又当攻补并投,此时还须辨正、邪孰多孰少，治当有所侧重。
3.
淋证之中新病突发者多为急症，久病迁延日久者多为慢性。 但亦有慢病急发的，此时也应当作急症诊治。急发者，当予清之、疏之、利之、化之、止之; 缓发者，当补之、扶之、摄之，并要具体落实到某脏、某腑而调补之，或攻补并投之。淋证迁 延、缓发阶段当以扶补为主，兼祛余邪，可减少复发，以致病愈。
4.
因淋证有五，各证的病理机制、证候表现各不相同，故当采取 不同的治法方药才能有的放矢。例如，以内服汤剂言，热淋当突出除湿、清热解毒治法。 血淋既要清热通淋，又要凉血止血以治血淋实证;虚证又当滋阴清热止血。石淋以排石为主，兼以通利，以治实证;虚证亦要补肾、益气以排石，等等。此外，对结石较大者，还可用 碎石疗法以配合，碎石之后当补肾并除余石，务使碎石尽祛，以防再发。或在病缓阶段可 配合单方、验方溶化之。
5.
临证所见，五淋的发病规律多是初由热邪作祟而发热淋，重 则为血淋。热久不去则煎熬水液，或凝块夹血，稠浊如膏而为膏淋，或为石淋，病证相对较 为急、重。淋证久治不愈者，易成劳淋，病症相对较轻、较缓。由此可见，淋证有渐进过程 和轻、重之别。淋证忌发汗，因其热结于下，发汗则重伤阴液，易作血淋或石淋。淋证急发 阶段亦不可随意滋补，以防壅滞气机，即便久病虚证，补益也不忘宣通。淋证还需忌口，戒减辛辣肥甘、限饮酒。还要忌频繁房事，防伤肾之精气，使病不易治愈。凡此诸多禁忌，患 者当予遵守之。
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