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    “工分制”的淮安新用
    医保资讯 加入时间:2014-11-16 23:43:53

      无论怎样的医保结算办法,都各有优缺点。“到底该选择怎样的结算方式?”这一问题始终困扰着医疗保险经办管理。江苏省淮安市医保中心在10年前开始探索“按病种分值结算”办法,被形象地比喻为“医保定分值、医院挣工分”。这一办法虽然是“迷你型”的按病种分组付费,却融合了总额控制的理念。
     
    “工分制”的淮安新用
    摘自《中国劳动社会保障报》201304期
     
      2013年初,淮安市青浦区的企业退休人员尹某因肺部感染,在淮安市第一人民医院住院治疗了40天,出院时虽然手里拿着高达91189元的住院费用明细单,但他心里却并不发愁,原因很简单:“自己实际并没有掏多少钱,大部分都走医保了。”第一人民医院虽然垫付了除个人自付部分以外的所有费用,却也没有将这笔大额的医疗费用太牵挂于心,该院医保办主任魏荣荣解释道:“按照淮安的政策,只要医院合理医治,没有违规行为,这钱医保都能给我们。”可到了淮安市医保中心与第一人民医院按月结算时,尹某的这笔医疗费用因需要走“特例单议”程序而被搁置。对此,第一人民医院还是表现得十分淡定,魏荣荣说:“还是那句话,只要医院没有违规行为,钱总会给我们的。”
    面对大额医疗费用不能结算,医院却始终淡定如常,这样的表现让人颇感疑惑,记者为此走进了淮安市社会医疗保险管理中心。  
    困境 催生结算方式变革
      在了解记者的疑惑后,淮安市医保中心主任陈树国笑着对记者说道:“医院之所以一点儿都不担心,一方面源于他们对自己合理医治的自信,另一方面则源于淮安市城镇职工基本医疗保险结算制度中的特例单议机制。”
        淮安市从2000年1月1日起正式启动城镇职工基本医疗保险。回忆职工基本医疗保险启动之初,医保中心的工作人员这样形容:“医疗费用月月涨,医院说多少就得给多少,医保基金没安全,经办机构没手段,参保人员质疑声高。”
      “从2000年1月1日到2003年9月,全市参保人员次均住院医疗费用年均增幅达到了39.6%,医疗费用上涨过猛是摆在眼前的事实,同时凸显的则是医保基金面临收不抵支的窘境。如何走出这个困局是淮安当时最渴望解决的问题。”陈树国说道。“不断研究后,我们决定在对医院加强协议管理的同时,改革结算办法,从2003年10月起开始实施病种分值付费制度。”
    与各地时下流行的“总额预付”“按人头付费”“单病种付费”相比,淮安市的病种分值付费制度可谓是独树一帜。这种付费方式是否科学可行?是否可以让淮安市医保走出困局?
    “我们的这种付费制度,就好比早先农村实行的‘工分制’,医保中心‘定工分’,定点医院‘挣工分’。之所以这么做,是因为我们发现任何病种在实际的诊疗过程中,都会与其发生的实际医疗费用形成一个比例关系,通过对2000年至2003年这三年淮安市市区各定点医院实际发生的常见病、多发病以及病种平均费用的分析,也证明了这一点。因此,我们将各病种三年内实际发生的平均次均住院费用除以同一个固定参数,便可以得到代表各病种的各个分值,而这样的分值也就可以综合反映出各病种在一定技术条件下的成本关系,也就是说,每一个分值就会代表一定的费用金额,某一病种所得的总分值也就自然代表了这个病种所应得的诊疗费用。同时,我们综合月出院病种构成情况以及每一病种出院人次计算出总分值,使其作为各个医院取得费用偿付的结算依据。”陈树国说道。
    在确定各病种分值的基础上,淮安市医保中心根据医院等级的不同,按照三级医院系数为1、二级医院系数为0.85、一级医院系数为0.6的原则,对各病种的分值进行折算,以体现不同等级医院费用的差别。对于个别病情显著特殊、复杂的病例,通过专家讨论会进行特例单议。对于发生违规行为的定点医院,医保中心除了会在日常的巡查过程中根据定点医院协议管理的条款进行扣款处罚外,还会在年底决算时对违规行为进行处罚,所扣除的费用会按照比例奖励给遵守定点医院协议管理制度的医院。
    在结算方式方面,医保中心会依据上年度各定点医院实际发生的费用总额和分级管理评定的医院等级,按照不同等级医院的比例进行资金预付。为了保证定点医院的资金周转,医保中心还会按照“月医保偿付费用=当月医保基金实际发生数÷期内总分值×该医院的当期分值-该院个人自付部分”的公式对定点医院进行按月结算。
    机制 细节决定成败
    “我们有个特点,凡是病种分值体系下的疾病,同一等级的任何一家定点医院它的价格都是相同的,实现了‘同病同价’。这样一来,患者可以不考虑价格因素,随意选择医院进行治疗,这就加大了医院之间的竞争,保证了参保人员的利益。”陈树国说道。“这就要求在分值的确定上要做到大家都满意。为了使确定的病种分值达到最优的效果,我们在制度中设计了分值协商机制,让医院参与到病种分值的确定之中,使病种分值更加客观,也更加科学。”
    “实际上就是一个将病种分值确定从医保中心反馈到临床专家,由专家综合意见纠偏修正分值后再反馈给各家医院,根据各家医院修正或认可的分值,取平均值后得到‘医院修正后分值’的过程。”淮安市第一人民医院副院长李玉峰这样描述分值协商机制。
        经历过三次分值调整的李玉峰向记者举了这样一个例子。在对支气管扩张进行第一次分值确定时,医保中心按照前三年实际人均费用,折合分值为43分,这一分值反馈到专家和医院后,反对的意见很大。反对的原因很简单,那就是医保中心只参考了前三年该病种的实际人均费用,没有考虑到当年该病种所需材料及药品费用的大幅增长,实际上,该病种的人均费用已从4000元上涨到5500元左右。在这样的情况下,专家综合意见后折合的分值给出了63分。反馈到医保中心后,又将分数从63分调整到58分。最后在医院修正的过程中,该病种的分值最终被确定在63分。
      对病种分值的确定方式,李玉峰评价道:“反复征求医院对分值确定的意见,确实让医院方感受到医保中心对临床实际情况,还有双方这种相互依存的和谐关系的重视。在制度的不断磨合中,分值也更加符合实际,医院也比较信服。”
      目前淮安市医保中心共得出涵盖市区病例数90%以上的病种24大类506种,几乎包括了所有常见病和多发病,而对于肾透析等特别的病种则采用按病种付费等方式,不纳入病种分值结算之中。
      而对于一些零星散发的例外病例,病种分值付费制度中的“特例单议机制”便开始发挥作用,第一人民医院和尹某所遇到的情况便是这项机制最好的实例。
    针对尹某的案例,淮安市医保中心邀请了两家医院的专家对此病例是否符合特例标准进行初审。审查发现,该病例之所以总医疗费用较高,主要在于患者入院前后多次出现危重症状,因此使用了较为昂贵的抗生素药物以及气管插管、呼吸机辅助通气等治疗手段,结果是此病例通过特例单议初审。
    通过初审后,医保中心又邀请七位副主任医师以上的专家从诊断是否准确及时,检查、用药、治疗、收费是否合理等五个方面进行综合打分。最后有五位专家同意病人通过特例单议复审。随后,医保中心根据这七位专家的计分,按照专家累计计分除以总分值乘以总医疗费,再减去个人支付部分,除以上月病种分值单价的公式,得到该特例单议病例的具体分值,核算出具体支付金额,并对医院进行支付。
    淮安市医保中心的金大勇介绍,例外病例虽然所占比例很少,但如果不能客观地给予合理结算,就会产生矛盾与纠纷。可以说,能否处理好例外病例的结算问题,关系到整个付费方式的成败。  
    奇招 不一样的总控
      在“以收定支”这种医保管理的基本方略下,不难理解,总额控制是支付制度的基础,无论是采取“总额预付”“按病种结算”或是“按人头付费”,总量控制的问题总是会存在于各种付费办法之中。
      在陈树国看来,淮安的病种分值付费制度也可以看作是一个“迷你型”的按病种分组付费(DRGs)。作为当前公认的比较科学的支付方式之一,DRGs是根据疾病种类、严重程度、治疗手段等疾病相关分组付费,有利于医疗机构控制成本。但这种付费方式无法实现对医保基金的总额控制。淮安的病种分值结算,虽然“迷你”,但融合了总额控制的理念。陈树国说:“病种分值付费制度虽然也是按照病种分组进行计量,但分值却不直接等同于费用,只是用来进行加权分配的权数。由于每个月分值单价的不确定性,从而模糊了病种与费用的直接对应关系,不仅有效地控制了总额,而且在总额出现不足时更容易形成费用的分担机制。说得更直白一些,那就是淮安的总控针对的不是具体某家医院,而是淮安医保基金的总量。”
      陈树国所说的总额控制与全国其他地方的总额控制理念确实存在一定的差异。事实上,全国一些地区在对各定点医院进行总额控制后,确实存在定点医院定额指标是否科学,以及因指标不足而造成的定点医院推诿病人的现象。
    淮安对此问题的考虑是,由于医疗条件的改善,先进诊疗设备的使用,专业人才的引进,甚至周围环境的变化等等,都可能造成出入院病人的增加或减少,再加之参保人群一定,各定点医院就医人数实际上是此消彼长的态势。因此,淮安将总额控制的重点放在了年度基金预算和分值付费基金总额上。
    据了解,淮安市在每年初会根据参保人数、缴费基数以及退休人员一次性缴费基金的分摊、利息收入、个人账户划拔等因素,参照往年资金使用情况测算出当年可分配的统筹基金总量,在提取5%的综合调节金后(用于年终决算时调剂),将总量的15%用于门诊特定项目、15%用于驻外转外人员的异地医疗费用,其余70%作为定点医院住院医疗费用可分配总额,按月进行分配。在此基础上,每半年根据统筹基金实际收支情况,医保中心还会对预算的按月分配额度进行具体调整,以保证基金的合理使用。
    同时,由于采取了“放开医院,只针对医保基金本身进行总额控制”的办法,淮安市各定点医院之间的竞争关系被不断加强。“蛋糕只有这么大,如果能够在不违规的前提下多诊疗一位参保人员,也就意味着我们能从医保基金这块蛋糕中获得更多的利益。这样一来,医疗市场的竞争态势也就形成了。”魏荣荣说道。
    问题 与成绩并行
    经过8年不断的完善实践,淮安市职工基本医疗保险事业取得了较好的成绩。从2004年至2011年, 淮安市次均医疗费用累计增长24.6%,年均增幅仅为2.8%,低于同期全国同期平均增幅。2011年参保职工报销比例最高达到95%,并于2012年取消封顶线。而在医保基金的筹资水平上则一直保持着单位缴费7%,个人缴费2%的低水平,位居江苏省全省最低。此外,2011年参保职工实际个人平均医疗费用负担(包括丙类等政策范围外的费用)为21.6%,全年住院人数是2003年的2.6倍,纳入门诊特定项目享受定额报销的人数是2003年的4.4倍。在医疗需求不断提升、住院人次增加、门诊特定项目占比提高、医保待遇提高的情况下,医保统筹基金当期结余率始终维持在2%-3%的合理水平。
    在采访过程中,记者了解到了这样一个案例。2012年5月21日,淮安市某企业职工陈某因胃肠疾病入住淮安市某三级医院,入院后伴有发热症状,经治疗后于6月14日出院。时隔一天,陈某再次在该院办理了入院手续,而且没有更换床位。6月20日,淮安市医保中心派驻该院的驻院代表在病房走访过程中遇到了陈某,在询问其前一次出院和这次住院的间隔时,陈某却称不记得了。这使得驻院代表产生了疑问。经过查看病程、病例后,驻院代表发现陈某两次病程病例记录无法吻合,因此怀疑其为分解住院,立即将该情况报告淮安市医保中心。医保中心随后对该案例进行了复核,并认定该医院确实存在分解住院的行为。因此医保中心对陈某第二次住院做出了不予支付统筹基金1215元的处罚,并按照相应病种分值的3倍,对该医院实行扣款,共计11401元。
    在谈到这个问题时,金大勇说道:“十全十美的医疗保险结算办法并不存在。目前淮安市定点医院确实还存在着降低入院标准、分解住院、诊断升级等违规行为。造成这些问题的原因,一方面是制度本身的漏洞,由于不同病种在临床表现上存在相似性,可分值却存在差异,因此自然会诱使医院为增加收入而采取一些违规行为。”
        针对这些问题,淮安市医保中心已经就定点医院挂床住院、分解住院以及诊断升级等方面,采取了诸如加强与定点医院的协议管理、实施驻院代表制度、群众评议医院、网上投诉举报等应对措施。
    谈起目前医院内部管理,魏荣荣对记者说道:“在病种分值付费制度实施之前,全市各家医院在自身管理、医疗费用控制、病患服务态度等各方面确实存在着很多问题,各家医院都在找医保的漏洞,钻医保的空子。但随着病种分值付费制度的实施,以及医保中心对定点医院协议管理的不断增强,各家医院之间竞争的压力越来越大,‘不提高服务水平,不加强自身内部管理,就会被市场所淘汰’已经成为大家的共识。因此,各家医院都在管理方式上从被动变为了主动,医院除了主动对病患进行跟踪以外,还会对每月的各项数据进行分析整理,避免违规行为的发生。这样一来,医疗行为的规范,医疗服务水平的提高,医院自身实力的增强也就成了顺理成章的事。”

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