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    医改进行时淮安病种分值付费“争吵”中前行
    医保资讯 加入时间:2014-11-16 23:43:31

    医改进行时
    淮安病种分值付费“争吵”中前行
    发布日期:2013-09-05  来源:健康报
     
      江苏省淮安市按病种分值付费制度经历10年探索,从最初的606个病种增加到2013年的892个病种,涉及临床26个科室,涵盖了90%以上的病例数。2004年~2011年,城镇职工医保范畴内的次均医疗费用共增长24.6%,年均增幅仅为2.79%,远低于同期全国平均增幅。近期,江苏省淮安市2013年版《基本医疗保险病种分值标准》修订推出,历经10年探索,淮安市城镇职工医保支付方式改革在一轮轮“争吵”中逐渐前行。
      ■控制医保基金支出总量
      淮安市的医院接触到按病种分值付费的概念始于2003年9月。当时,淮安市城镇职工医保基金已面临收不抵支的困境。“之前实行按项目付费,医疗费用上涨过猛,医保资金有崩盘的危险。”淮安市医保中心主任陈树国回忆,“当时付费方式改革已迫在眉睫。”
      陈树国介绍,病种分值付费制度虽然也是按病种分组进行计量,但分值却不直接等同于费用,只是用来计算医院的劳动量,这种付费方式兼顾了总额控制与按病种付费的特点。
      淮安市医保中心将2000年~2003年每年实际发生数在10例以上的病种作为常见病种进行分类、汇总,得出了涵盖市区病例数90%以上的病种24大类506种,并将各病种3年内实际发生的次均住院费用除以同一个固定参数,得到代表各病种的分值,而这样的分值也可以综合反映出各病种的医疗成本。
      每一病种乃至每一名患者治疗过程分值的确定,让淮安市各医院与医保中心经常发生“争吵”。“‘争吵’是为了更合理地反映治疗成本。”陈树国表示,淮安市医保中心鼓励医院“争吵”,“病种的分值确定都经历了医保中心、医院、临床专家多轮论证,让医院满意才能确保这个游戏规则执行下去。”
      淮安市第一人民医院医保处处长吉雅玲表示,在2013年版《基本医疗保险病种分值标准》制定过程中,该院前后提了近1000条意见。医疗技术进步很快,有些病种原先确定的分值已不能反映当前的医疗成本,“比如肺部恶性肿瘤手术,以前都是普通的开胸手术,现在普遍使用胸腔镜以减少对病人的创伤,但医疗费用增长了,应当将这一成本合理地体现出来”。
      在结算方式上,淮安市医保中心会依据上年度各定点医院实际发生的费用总额和分级管理评定的医院等级,按照不同等级医院的比例进行资金预付。为了保证定点医院的资金周转,医保中心按照“月医保偿付费用=当月医保付费可分配总量÷结算期内所有医院分值之和×该医院的当期总分值-该院个人自付部分”的公式对定点医院进行按月结算。
      基于这种设计,医院根据自身服务能力分食同一块“蛋糕”。陈树国说:“这种支付方式基于费用总控的目标,但总控针对的不是某家医院,而是淮安市医保基金的总量。”
      ■特例单议给重病患留空间
      2013年年初,淮安市青浦区的企业退休人员尹某因肺部感染,在淮安市第一人民医院住院治疗40天,出院时虽然手里拿着高达91189元的住院费用明细单,但他心里却并不发愁,因为大部分治疗费用都由医院垫付了,自己并没有掏多少钱。淮安市第一人民医院却为此发了愁,按照病种分值付费制度,肺部感染的分值为175分,而多年来每个分值对应的费用在80元~90元。如果按此结算,淮安市第一人民医院显然面临亏损。为此,该院向淮安市医保中心申报启动特例单议制度。
      针对尹某的案例,淮安市医保中心邀请两家医院的专家从诊断是否准确及时,检查、用药、治疗、收费是否合理5个方面审查。审查发现,该病例之所以医疗费用较高,是因为患者入院前后多次出现危重症状,使用了较为昂贵的抗生素药物以及气管插管、呼吸机辅助通气等治疗手段。结果此病例通过特例单议初审,重新确定了适当的分值。
      淮安市医保中心医疗管理科科长金大勇介绍,针对病情显著特殊、治疗情况特别复杂等情况,按出院第一诊断确定的分值偏差明显的,医院可申报特例单议,医保中心每月组织医院代表和专家共同审议,确定合理分值进行月结算。
      “申报的特例单议病例大约占所有出院病人总数的5%,但如果不能给予合理结算,就会产生矛盾与纠纷。这一机制给收治重病患者保留了空间,又能有效防范可能发生的推诿病人和分解住院。”陈树国说,能否处理好特例病例的结算问题,关系到整个付费方式的成败。
      ■倒逼医院管理精细化
      医院想不亏本,就必须更好地控制医疗成本、改善医疗流程;医院想获得更多医保偿付,就必须提供更好的医疗服务吸引患者。但如果各家医院赚取的“工分”都大幅度增长,是不是意味着“工分”贬值,医院实际面临亏损的局面?淮安市医保中心给出的答案是“不会”。据金大勇统计,2011年淮安市市直医疗机构纳入分值计算的“总工分”为2001366分,当年参与分配的城镇职工医保基金为1.68亿元,每个分值对应的费用金额为84元;2012年的“总工分”为2213622分,参与分配的基金为1.96亿元,每个分值对应的费用金额为89元。
      今年年初,淮安市第一人民医院统计发现,该院去年在城镇职工医保上“净赚”320万元。“这就是精细化管理产生的效益。”吉雅玲认为,在病种分值付费制度实施之前,各家医院都在找医保的漏洞,钻医保的空子。但随着病种分值付费制度的实施,以及医保中心对定点医院管理的不断增强,各家医院之间的竞争压力越来越大,医院除为患者提供优质医疗服务外,更加注重合理诊疗、合理用药,严控治疗成本。
      “毕竟挣的工分越多意味着收入越多,又有特例单议机制给疑难重症患者收治留了空间。”吉雅玲说,提高服务水平,加强自身管理,吸引更多患者来就诊已成为各家医院的共识。
      淮安市中医院副院长吴同和建议,希望病种分值付费今后能更加细化,增加病种数量,同时考虑同一病种不同治疗手段的分值制定,给患者更多的选择权。
      对此,陈树国回应说,今后淮安市医保中心将不断扩容按分值付费病种目录,同时加快病种分值更新频次,从以往的两三年一次改进到一年一次,更合理地反映医疗成本变动。
     

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