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    “二次补偿”不能作为长久之策
    医保资讯 加入时间:2014-11-16 23:43:12

    “二次补偿”不能作为长久之策
    摘自《中国医疗保险》杂志2013.10(总第61期)
    文/陈树国
     
      近年来,许多地区实施了基本医疗保险二次补偿(有的地区仅限城镇居民医保,有的地区也包括职工医保),即在年未利用结余的统筹基金,对当年部分参保病人在己享受规定的基本医疗保险待遇基础上进行再次补偿。从各地实施情况来看,二次补偿作为一种调控手段,对提高医保基金使用率、提升参保人员特别是重特大疾病志者的医疗保障水平、保证参保人员最大程度受益是一种有益的尝试。但具体分析各地的二次补偿方案,均不同程度地存在一些难以克服的制度缺陷。
      一是对现行医保待遇政策产生冲击。基本医疗保险的服务范围和标准是根据药瓦目录、诊疗项目、医疗服务设施标准(简称“三目录”)确定的,在“三目录”范围外的全部由个人自费,在“三目录”范围内的则分成甲类和乙类,乙类部分所发生的费用,扣除个人自付一定比例或一定数额以外的部分后,再与甲类部分合计按基本医疗保险的规定支付。目的是期望推进引导使用适宜的药物和技术,从而利用有限资金去做更多有效治疗。但大部分地区的二次补偿方案对参保人员个人自付的医疗费用不再区分甲类和乙类,这就与医保待遇政策设计的初衷产生了冲突,弱化了通过“三目录”分类未鼓励引导使用适宜技术和药物的效果。甚至部分地区在医保结算系统程序设计时,由于将采取最高限额标准的住院床位费以及心脏起搏器、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料等高于限额以上的部分也纳入个人自付费用进行分类和统计(因其属于基本医疗保险支付部分费用的类型),形成二次补偿后实际放宽了住院床位费以及部分材料的支付标准。二次补偿也弱化了引导参保人员在基层医疗机构诊疗而制定的对不同层级医疗机构的差别支付机制。按照人力资源社会保障部的要求,对基层医疗机构、二级和三级医院政策规定的支付比例的差距要加大到10%以上,但在实施二次补偿后根据补偿比例其差距也相应缩少。
      二是二次补偿方案的不规范和随意性使公平性缺失。部分地区的二次补偿方案对低保、特困、重残等参保人员的补助比例高于其他人员(有的定为10%,有的甚至史高),把基本医疗保险与医疗救助二者相互混淆,有悖参保人公平受益的原则;有的地区二次补偿仅限于住院医疗费用,对恶性肿瘤门诊放化疗、肾哀竭透析等门诊特殊病种的医疗费用不予二次补偿,不仅有失规范和公平,也会引导特殊病种患者住院治疗;二次补偿受基金结余水平的影响较大,结余过多则有,过少则无,缺乏一定的政策稳定性,势必造成同一疾病年底出院和下年初出院待遇的不一样,产生新的不公平现象。
      三是与企业补充医疗保险以及特困人员医疗救助不能有效衔接。企业补充医疗保险是在基本医疗保险制度支付的待遇以外,对个人负担的医药费用进行适当补助,以减轻参保人员的医疗费负担,但医保经办机构在不能也无法掌握参保人员是否参加补充医疗保险的情况下,只能依据二次补偿方案计算的补偿数额进行发放,造成这部分人员所在单位只能按二次补偿前个人承担的费用计算补助的额度,使待遇计算重复,部分补充医疗保险待遇较高企业的参保人得到的补偿款甚至高于个人支付的全部医疗费用。医疗救助对象也,存在类似的情况。
      四是效率低下。二次补偿一般是在下年初(最早在当年年底)实施,制度的时效性严重滞后,甚至少数参保人员已经病故后才由继承人领取二次补偿款,失去了医疗保障应有的效用。同时二次补偿款的发放难度较大,经办机构在不掌握相应账户的情况下无法直接划拨,再加上信息、宣传方面的原因,部分应享受二次补偿的参保人员对二次补偿方案并不知情,中领率不能令人满意。据了解,某市2012年二次补偿款至今仍有二分之一 以上的受益人尚未申领。
      实施二次补偿只能作为提高基金使用率的临时性调控手段,其根本原因在于原先设置的医疗保险支付比例、起付钱、封顶线和共付比例不够科学合理,属于不得已而为之的一种权宜之计,且实施后引发出新的问题,局限性较大。因此,在实践中应尽量减少二次补偿的应用,史不能作为基本医疗保险的长期措施。唯有依赖于制度的规范和政策的合理,才是完善基本医疗保险制度的长久之策,才是忠民生的重要保障。
     

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